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NIBC
Dikkebusseweg 17
8900 Ypres

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Formulaire de demande compte commun (US Person)

Ce dont nous avons besoin

Compte Epargne NIBC

Compte Fidélité NIBC

NIBC Compte épargne Boost

Compte Flex NIBC

Titulaire du compte

Données personnelles

Prénom

Nom

Sexe

Homme

Femme

Date de naissance

Pays de naissance

Lieu de naissance

Langue de correspondance

Etiez-vous ou êtes-vous déjà client chez NIBC ?

Oui

Non

Données de contact

Êtes-vous domicilié(e) en Belgique?

Oui

Non

Rue

Numéro Boîte

Code postal

Commune

N° de GSM

N° de téléphone

Adresse e-mail

Il s'agit de votre nom d'utilisateur si vous n'êtes pas client (une adresse e-mail unique est requise)

NIBC peut me faire parvenir des informations commerciales.
Si vous ne cochez pas cette option, vous recevrez toujours des informations légales ou administratives de notre part par e-mail.

Nationalité

N° de registre national

N° de carte dʹidentité

Valable jusqu'à

N° TIN

Conditions

Je confirme avoir lu et approuvé les Conditions Générales, la Déclaration de respect de la vie privée et le Document d'information sur le fonds de garantie des dépôts qui sont d’application sur un compte épargne Internet auprès de NIBC. En outre, je consens également à recevoir les informations essentielles pour épargnants ou les fiches produit de chaque compte épargne Internet sous format électronique, et donc pas sur format papier. Les dernières versions sont toujours consultables sur le site web dans les Documents et Formulaires.

Je déclare par la présente avoir complété les données avec exactitude.

Je déclare être d’accord que mes données peuvent être transmis aux autorités américaines compétentes, conformément aux lois et réglementations d’application en la matière.

Je déclare être un US Person parce que :

J’ai la nationalité américaine
Je suis deteneur d’une Green Card
Je suis citoyen des États-Unis d’Amérique
Je suis née aux États-Unis d’Amérique
Autre raison :

Cotitulaire du compte