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NIBC
Dikkebusseweg 17
8900 Ypres

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Formulaire de demande compte commun (plusieurs domiciles fiscaux)

Ce dont nous avons besoin

Compte Epargne NIBC

Compte Fidélité NIBC

Compte Flex NIBC

Titulaire du compte

Données personnelles

Prénom

Nom

Sexe

Homme

Femme

Date de naissance

Pays de naissance

Lieu de naissance

Langue de correspondance

Je déclare être un US person

N° TIN

Données de contact

Êtes-vous domicilié(e) en Belgique?

Oui

Non

Rue

Numéro Boîte

Code postal

Commune

N° de GSM

N° de téléphone

Adresse e-mail

Nationalité

N° de registre national

N° de carte dʹidentité

Valable jusqu'à

Nom d’utilisateur

Etiez-vous ou êtes-vous déjà client chez NIBC ?

Oui

Non

Pas de client ? Choisissez un nom d’utilisateur Minimum 6 caractères

Conditions

Je confirme avoir lu et approuvé les Conditions Générales, la Déclaration de respect de la vie privée et le Document d'information sur le fonds de garantie des dépôts qui sont d’application sur un compte épargne Internet auprès de NIBC. En outre, je consens également à recevoir les informations essentielles pour épargnants ou les fiches produit de chaque compte épargne Internet sous format électronique, et donc pas sur format papier. Les dernières versions sont toujours consultables sur le site web dans les Documents et Formulaires.

Je déclare par la présente avoir complété les données avec exactitude.

Je déclare être d’accord que mes données peuvent être transmis aux autorités américaines compétentes, conformément aux lois et réglementations d’application en la matière.

NIBC peut me faire parvenir des informations commerciales.
Si vous ne cochez pas cette option, vous recevrez toujours des informations légales ou administratives de notre part par e-mail.

Je déclare avoir un domicile fiscal en Belgique et dans le(s) pays suivant(s) :

Cotitulaire du compte

Données personnelles

Prénom

Nom

Sexe

Homme

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Lieu de naissance

Langue de correspondance

Je déclare être un US person

N° TIN

Données de contact

Êtes-vous domicilié(e) en Belgique?

Oui

Non

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Nationalité

N° de registre national

N° de carte dʹidentité

Valable jusqu'à

Nom d’utilisateur

Etiez-vous ou êtes-vous déjà client chez NIBC ?

Oui

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Compte de référence

Conditions

Je déclare par la présente avoir complété les données avec exactitude.

Je déclare être d’accord que mes données peuvent être transmis aux autorités américaines compétentes, conformément aux lois et réglementations d’application en la matière.

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Je déclare avoir un domicile fiscal en Belgique et dans le(s) pays suivant(s) :

Fait à

Signature du titulaire

Signature du cotitulaire

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